Das Rätsel um die Atemwegsinfekte bei Kindern

Kinder scheinen derzeit besonders häufig schwere Atemwegsinfektionen zu entwickeln. Ein Grund dafür ist die Corona-Pandemie. Doch die genauen Mechanismen sind noch unverstanden.

»Die Wahrheit ist, wir wissen es nicht«, sagt Berit Lange. Für die Epidemiologin ist die aktuelle Erkältungswelle bei Kindern zwar keine Überraschung, aber warum die Infektionen Kliniken an ihre Grenzen bringen, ist zum Teil noch rätselhaft. »Passiert das nur, weil viele Kinder die Infektion vorher nicht durchgemacht haben? Oder gibt es da zusätzliche Effekte durch die Dynamik der Welle?«, fragt die Leiterin der klinischen Epidemiologie am Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung. »Und für das einzelne Kind, das 2020 geboren wurde – ist RSV nun schlimmer oder weniger schlimm als in vorpandemischen Jahren?«

 

RSV, das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV), verursache derzeit die Mehrzahl aller Krankenhausaufenthalte bei Kindern, sagt Johannes Hübner, stellvertretender Klinikdirektor und pädiatrischer Infektiologe des Dr. von Haunerschen Kinderspitals in München. »Die Kinder, die uns derzeit am meisten Probleme bereiten, haben RS-Viren, die gerade rapide zunehmen. Und das bringt uns auch an die Grenze unserer Kapazitäten.« Es sind aber keineswegs nur diese Viren, an denen zurzeit viel mehr Kinder erkranken als sonst um diese Zeit üblich. Auch mit Rhinoviren seien derzeit einige Kinder richtig schwer krank, erklärt der Mediziner.

Andere Kliniken bestätigen das Bild einer schweren, ungewöhnlichen Welle an Atemwegsinfekten. An der Uniklinik Heidelberg werden nach Auskunft von Claus Peter Schmitt, dem Geschäftsführenden Oberarzt am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, »aktuell spürbar mehr Kinder« wegen schwerer Atemwegsinfektionen behandelt. Es gebe aber »keine Anzeichen dafür, dass die Verläufe dieses Jahr schwerer sind«.

»Auch im Kinder-UKE des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) verzeichnen wir zurzeit eine erhöhte Anzahl von kleinen Kindern mit Atemwegsinfektionen«, schreibt Jun Oh, Stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin des UKE auf Anfrage. Auch in Hamburg sei RSV das größte Problem. »Vor allem Neugeborene, Kleinkinder und Kinder mit Vorerkrankungen der Lunge oder mit anderen chronischen Erkrankungen haben ein erhöhtes Risiko zu erkranken.« Derzeit sei die Welle aber dort noch nicht ganz so schwer wie in anderen Bundesländern.

Der Ursprung der Welle liegt in den Kindergärten

Einig sind sich Fachleute, dass die aktuelle Krankheitswelle ungewöhnlich ist – und anders als bei Sars-CoV-2 hängt das nicht mit neuen Eigenschaften der Viren zusammen. »Bei RSV ist es nicht so, dass hier neue Varianten aufgetreten wären, sondern dass ein signifikanter Teil der Kinder die erste Infektion mit dem Virus nicht zum normalen Zeitpunkt durchgemacht hat«, erklärt Lange. Die Coronamaßnahmen hatten dazu geführt, dass sich die Menschen generell viel weniger mit Atemwegserregern infizierten. Der normale Rhythmus der saisonalen Infektionen wurde unterbrochen, was womöglich sogar zur verringerten Sterblichkeit außerhalb der Coronawellen beitrug. Der Preis dafür ist, dass die saisonalen Erreger zurzeit mit viel mehr Schwung wiederkommen als in den Jahren vor der Pandemie. »RSV ist auch ein sehr gutes Beispiel dafür, was derzeit mit allen Atemwegserregern passiert«, sagt Lange.

Zwei Faktoren beeinflussen, wann sich ein Kind zum ersten Mal mit RSV infiziert: ob es selbst im Kindergarten ist und ob es Geschwister hat, die im Kindergarten oder in der Grundschule sind. Beides führt dazu, dass ein Kind die Krankheit früher bekommt. »Nun kann man natürlich die RSV-Infektionen in einer bestimmten Region damit korrelieren, was es hier vorher für Maßnahmen gab«, erklärt Lange. In den Studien sehe man einen gewissen Einfluss der Grundschulen. »Wir würden aber erwarten, dass Maßnahmen im Kindergarten den größten Einfluss hatten, und überprüfen diese Hypothese aktuell in epidemiologischen Studien.«

»Die Kinder, die uns derzeit am meisten Probleme bereiten, haben RS-Viren, die gerade rapide zunehmen«Johannes Hübner, pädiatrischer Infektiologe

Dass die Kindergartenschließungen ein wichtiger Faktor bei der aktuellen Welle waren, darauf deutet auch die Erfahrung aus dem Jahr 2021 hin. Da hatte es schon im August eine sehr frühe Welle von RSV-Infektionen bei Kindern gegeben. »Und im Sommer 2021 hatten wir noch wenige Maßnahmen in den Schulen, aber eben nicht mehr in den Kindergärten«, sagt die Forscherin.

Auch Hübner sieht die nachgeholten Infektionen als wichtigen Faktor. Der Begriff »Immunschuld« in der aktuellen Diskussion sei unglücklich, sagt er, doch es stecke ein realer Effekt dahinter: Wegen der ausgefallenen Infektionen seien die Kinder jetzt weniger vor diesen Erregern geschützt. Es erscheine ihm als die wahrscheinlichste Erklärung dafür, dass man nun gehäuft Erstinfektionen sieht. »Andererseits gibt es auch Kollegen, die denken, dass Corona zu einem Immundefekt führt. Dafür sehe ich aber keine Hinweise«, sagt der Mediziner. »Und es wäre auch untypisch, dass es nur die respiratorischen Viren betrifft.« Letztendlich sei die Ursache der aktuellen Welle jedoch noch unklar.

Das Wechselspiel zwischen Viren und Immunität

Klar ist jedenfalls, dass die alljährlichen Erkältungswellen nach der Pandemie nicht einfach ihr normales Muster wieder aufnehmen. Schon zuvor waren sie in vielen Aspekten rätselhaft. Rhinoviren, RSV, Influenza, die endemischen Coronaviren, Parainfluenzaviren – sie alle treten im Winterhalbjahr gehäuft auf. Sie verursachen die klassischen Erkältungen, deren Symptome von leichtem Schnupfen bis zum ernsten grippalen Infekt mit Fieber und Kopf- und Gliederschmerzen reichen. RSV und Influenza dagegen sind gefährlicher. Die Grippe tötet jedes Jahr einige tausend Menschen, und RSV verursacht bei sehr kleinen Kindern gelegentlich eine schwere, als Bronchiolitis bezeichnete Lungenentzündung.

Das passiert auch in normalen Jahren. »Die Kinder werden dann besonders krank, wenn sie RSV sehr jung als Erstinfektion durchmachen«, erklärt Lange. »Das ist die normale RSV-Welle, die wir alljährlich im Krankenhaus und bei den Kinderärzten sehen.« RSV ist ein Bestandteil der Erkältungssaison, die im Herbst mit Infektionen durch Rhinoviren beginnt. In vorpandemischen Jahren ließ das Infektionsgeschehen meist über die Herbstferien vorübergehend nach, um dann mit einem bunten Gemisch von Erregern wieder zuzulegen. Nach dem Jahreswechsel schließlich folgen RSV und Influenza.

Das Wechselspiel zwischen Viren und Bevölkerungsimmunität bedingt, dass die Wellen der Erkältungskrankheiten einerseits jedes Jahr auftreten, andererseits aber meist durch die Vorjahreswellen begrenzt werden. Dabei seien je nach Virus allerdings zwei unterschiedliche Effekte entscheidend, erklärt Silke Buda, Teamleiterin Influenza am Robert Koch-Institut (RKI). Bei der Influenza spiele vor allem die sinkende Immunität in der gesamten Bevölkerung die entscheidende Rolle. Neben dem als »waning« bezeichneten Nachlassen des individuellen Immunschutzes mit der Zeit beeinflusse auch die genetische Drift des Virus die Schwere der Welle. »Das kann etwa dazu führen, dass die Grippewelle früher losgeht, wenn sich das Virus besonders stark verändert hat.« Also eher Mitte bis Ende Dezember statt nach dem Jahreswechsel.

Infizieren Erwachsene mehr Kleinkinder?

Anders ist das bei Rhinoviren und RSV. »Dort ist es eben so, dass die empfängliche Gruppe der immunnaiven Kinder vorneweg infiziert wird«, sagt Buda. Und diese Infektionen seien es auch, was man als RSV-Welle wahrnimmt, selbst wenn sich andere Teile der Bevölkerung ebenfalls infizieren. Denn wenn man das Virus einmal hatte, bleiben weitere Infektionen dank des Immunschutzes nahezu folgenlos. »Man kann die Verbreitung der Erkrankungen in älteren Altersgruppen nur sehr wenig nachvollziehen, weil RSV da mit einer sehr milden Erkrankung einhergeht.« Deswegen besteht die RSV-Welle überwiegend aus den seit der vorangegangenen Welle neu geborenen Kindern.

Dieser Unterschied zwischen Wellen, die durch nachlassende bevölkerungsweite Immunität entstehen, und solchen, die vor allem von Erstinfektionen immunnaiver Kleinkinder herrühren, betrifft auch die aktuelle Krankheitswelle. Denn während die RSV-Welle von 2021 erwartet worden war, ist die aktuelle Situation weniger klar. So scheint die Infektion gemäß den aktuellsten Meldedaten mehr Krankenhauseinweisungen zu verursachen, als die Anzahl der gemeldeten Infektionen nahelegt. Dabei könnte eine wichtige Rolle spielen, dass die Immunität bei Erwachsenen nachgelassen hat. Die Folge: Sie infizieren sich überdurchschnittlich häufig und tragen das Virus deshalb öfter zu sehr kleinen Kindern, die dann ernsthaft erkranken. »Eine Erklärung wäre natürlich, dass die Dynamik der Welle so hoch und so schnell ist, dass dieses Jahr auch jüngere Kinder erreicht werden, die sich normalerweise nicht anstecken«, sagt Lange.

»Die Korrelation zwischen dem, was wir im Surveillance-System sehen, und dem, was tatsächlich passiert, ist nicht so einfach«Berit Lange, Epidemiologin

Eine andere Möglichkeit ist, dass fehlende Infektionen bei den Müttern der jetzt infizierten Kleinkinder zu mehr schweren Erkrankungen beitragen. Die geben ihrem Nachwuchs nämlich einen Satz Antikörper gegen kürzlich von ihnen durchgemachte Infektionen mit, so dass die Kinder einen Teilschutz haben. Durch die ausgefallenen Atemwegsinfektionen könnte dieser Nestschutz gefehlt haben. Johannes Hübner sieht diese Vermutung allerdings kritisch. »Das ist natürlich eine wilde Hypothese, muss man sagen. Wie der Nestschutz gegenüber respiratorischen Viren ist, weiß niemand so genau.« Die Rolle des Effekts sei unklar, aber es sei immerhin plausibel. »Das ist ja auch einer der Gründe, warum wir Schwangere gegen Influenza impfen wollen: damit sie Influenza-Antikörper auf die Kinder übertragen.«

Es ist jedoch ohnehin keineswegs sicher, ob RSV derzeit wirklich mehr Krankenhauseinweisungen verursacht, als die Fallzahlen erklären. Vor allem kann man bei den saisonalen Infekten nicht so einfach aus den Überwachungsdaten Schlüsse ziehen, wie man das während der Corona-Pandemie getan hat. Davor warnt auch Berit Lange. »Man muss sich hier noch einmal klarmachen, dass Sars-CoV-2 von der infektionsepidemiologischen Datensituation besonders ist.« Sie verweist darauf, dass teilweise bis zu 80 Prozent der mit Sars-CoV-2 infizierten Personen getestet und identifiziert worden seien, was bei den anderen Atemwegsinfektionen nie der Fall war. »Darum ist die Korrelation zwischen dem, was wir im Surveillance-System sehen, und dem, was tatsächlich passiert, nicht so einfach«, sagt Lange. »In den Daten, die wir haben, sieht es nicht so aus, als hätte es in den Wellen nach 2020 nennenswert mehr Hospitalisierungen pro Fall gegeben.«

Rätseln über die kommende Grippewelle

Derweil gibt es erste Anzeichen, dass die RSV-Welle ihren Höhepunkt erreicht haben könnte. In den Daten des Nationalen Referenzzentrums für Influenzaviren am RKI scheinen die Zahl der Meldungen und die Positivrate für RSV nicht mehr zu steigen. Und damit könnte auch die Zahl der schwer kranken Kinder bald wieder zurückgehen. Ob das allerdings die Kliniken in absehbarer Zeit entlastet, ist unklar. Denn die Erkältungssaison fängt gerade erst an – und seit Monaten rätseln Fachleute, wie das tödlichste der saisonalen Viren aus der Pandemiepause zurückkommen wird.

»Ich sehe so ein bisschen mit Sorge, wie sich das jetzt mit Influenza entwickelt«, sagt Silke Buda. »Die Grippewelle ist ja zwei Wochen nach RSV gestartet und gewinnt zunehmend an Dynamik.« Zuletzt hatten sich die gemeldeten Grippefälle von Woche zu Woche verdoppelt – auf rund 13 000 Nachweise in Kalenderwoche 47. Auch die Grippe war während der Pandemie lange Zeit fast vollständig von der Bildfläche verschwunden. Eine Variante des Influenza-B-Virus – die Yamagata-Linie, die für die sehr heftige Grippesaison 2017/18 mit verantwortlich war – ist durch die Maßnahmen womöglich sogar ausgestorben.

Allerdings hat in der gleichen Zeit der Immunschutz in der Bevölkerung deutlich nachgelassen, der bei der Grippe eine größere Rolle für die Welle spielt als bei RSV. Denn die Influenza betrifft nicht nur die Jüngsten, erklärt Buda. Alle Altersgruppen sind bei einer Grippewelle betroffen. »Die Grippe scheint sich jetzt von den Schulkindern zu den Jüngeren als auch zu den Älteren auszubreiten.« Auch bei der Grippe sind sehr kleine Kinder vor allem durch Komplikationen gefährdet.

Erste Hinweise, wie sich die Grippe diesen Winter ausprägen wird, gibt die vorangegangene Saison auf der Südhalbkugel. Denn Länder wie Australien hatten ihre erste Grippewelle nach Corona schon vor einem halben Jahr. Historisch gelten die Wellen dort als Hinweis darauf, wie der Winter in Europa werden könnte. Beruhigend: Das australische Gesundheitsministerium bewertete die Auswirkungen der Saison als mild bis moderat. Die Behörde merkt jedoch an, dass überdurchschnittlich viele Kinder betroffen waren – nach zwei Jahren ohne Grippe möglicherweise ebenfalls ein Nachholeffekt, der sich in Europa wiederholen könnte. »Ich finde es unglaublich schwierig zu sagen, in welche Richtung sich das jetzt entwickelt«, sagt Buda. »Aber das ist etwas, was wir sehr genau beobachten.«

https://www.spektrum.de/news/warum-grassieren-derzeit-schwere-atemwegsinfekte-bei-kindern/2082834